（下水）特定施設関係申請書

届出の種類

届出を要する場合

届出の内容

届出の期限

特定施設設置届出書

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別紙様式一式

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公共下水道を使用している者が特定施設を新設する場合
（法第12条の3第1項）

1 氏名、名称、住所
（法人の場合は代表者名）
2 工場または事業場の名称及び所在地
3 特定施設の種類
4 特定施設の構造
5 特定施設の使用方法
6 特定施設から排出される汚水の処理方法
7 公共下水道に排除される下水の量及び
水質その他の国土交通省令で定める事項

特定施設の設置に関わる工事着手の60日前まで

特定施設使用届出書

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別紙様式一式

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公共下水道を使用している者で既設の施設が特定施設に追加された場合
（法第12条の3第2項）

特定施設となった日から30日以内

特定施設を設置している者が公共下水道の使用を開始する場合
（法第12条の3第3項）

公共下水道の使用開始日から30日以内

特定施設の構造等変更届書

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別紙様式一式

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上記の届出のうち4～7に

ついて内容を変更する場合
（法第12条の4）

1～7及び変更内容についてその

前後が比較できる書類、図面

構造等の変更に関する工事着手の60日前まで

氏名変更等届出書

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上記の届出のうち1、2について内容を変更する場合
（法第12条の7）

変更内容等

変更した日から30日以内

特定施設使用廃止届出書

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特定施設の使用を全て廃止した場合
（法第12条の7）

使用廃止の年月日等

廃止した日から30日以内

承継届出書

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上記の届出をした者から、その

地位を承継した場合
（法第12条の8第3項）

承継の年月日等

承継した日から30日以内

水質管理責任者選任届

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特定施設設置及び使用の届出をした場合

（条例第１０条）

水質管理責任者氏名

当該施設を設置した日から１４日以内